Félix Espoz. Madrid
El tratamiento farmacológico del dolor neuropático tiene una eficacia limitada, según han puesto de manifiesto tres expertos del Servicio Navarro de Salud en un estudio publicado en el Boletín de Información Farmacoterapéutica de esta Comunidad (BIT).

Número necesario de pacientes a tratar para disminuir en un caso el dolor neuropático frente a placebo. Datos de ensayos clínicos a corto plazo.

Mª Mar Malón Musgo, médico de familia del SNS-O, Javier Gorricho Mendívil, del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O, y María Otano Martínez, del Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario de Navarra, señalan que el dolor de origen neuropático es muy complejo y, en la actualidad, supone uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico, ya que sus mecanismos son múltiples, pudiendo coexistir más de uno en el mismo paciente.

“La dificultad del tratamiento viene dada por la heterogeneidad de los mecanismos del dolor neuropático y la frecuente coexistencia de factores psicológicos y emocionales. Es frecuente que los pacientes presenten simultáneamente ansiedad y depresión. Se hace fundamental explicar el tratamiento y los posibles efectos secundarios para incrementar la confianza del paciente. También es conveniente evitar las expectativas poco realistas en cuanto a la eficacia y tolerancia del tratamiento, ya que muchas veces los resultados obtenidos son reducciones moderadas del dolor. En la práctica clínica, esta complejidad requiere muchas veces de un abordaje multidisciplinar”, señalan.

El tratamiento de primera elección son los antidepresivos tricíclicos, quedando como alternativas la gabapentina y duloxetina. Los antidepresivos tricíclicos “Han demostrado ser eficaces en la reducción del dolor neuropático, tanto en pacientes diabéticos como en pacientes con neuralgia postherpética con unos NNT frente a placebo en torno a 3 (ver tabla). La mayor parte de los ensayos evaluaron la eficacia de la amitriptilina. El 20 por ciento de participantes que recibían antidepresivos se retiraron debido a los efectos adversos intolerables. Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos incluyen somnolencia, boca seca, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria. Entre los efectos adversos graves destacan arritmias y bloqueo cardíaco. El número necesario para dañar (NNH) hasta retirarse del estudio por los efectos adversos de la amitriptilina fue de 28 (IC95 por ciento, 17,6-68,9).

También recomiendan iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir incrementando paulatinamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.

Terapia Combinada

Respecto a la terapia combinada, el estudio del BIT, explica que no hay ningún ensayo de suficiente calidad metodológica que permita saber si un paciente se puede beneficiar más de empezar el tratamiento con una terapia combinada o si, ante el fracaso del fármaco de elección en monoterapia, estaría indicado cambiar a otro fármaco o utilizar una combinación.

Los autores sugieren, además, combinar el tratamiento farmacológico con medidas no farmacológicas, como la reducción del estrés, la higiene del sueño y la fisioterapia, que pueden ayudar en el manejo del dolor.